お問い合わせContact

    フォームからのお問い合わせはこちらから。フォーム送信後、弊社担当よりご連絡いたします。
    株式会社アイアイファーマシーの個人情報保護方針はこちらのページをご覧ください。

    ※は必須項目です。必ずご記入ください。

    お名前（漢字）※
    • 姓
    • 名

    必須項目に入力してください。

    お名前（ふりがな）※
    • 姓
    • 名

    必須項目に入力してください。

    会社名（法人の場合）
    連絡先住所
    • 郵便番号※ハイフンは入れなくても結構です
    • 都道府県
    • 市町村番地
    • マンション名等
    電話番号
    メールアドレス※
    確認用メールアドレス※
    希望連絡方法※
    普段利用している店名等※
    （利用していなければ「その他」にチェック）
    ご意見・ご質問※
    ［ご入力頂いた個人情報の取扱いについて］
    • （1）入力頂いた個人情報はお問い合わせに対する回答の目的のみにおいて利用させて頂きます。
    • （2）入力頂いた個人情報は、法令に基づく場合及び本人ならびに公衆の生命・健康・財産を脅かす可能性がある場合を除き、
      外部に提供、もしくは委託することはありません。
    • （3）入力頂く個人情報には必須項目と任意項目があります。
      必須項目に全てご記入頂けない場合には回答いたしかねる場合がございますのでご了承ください。