フォームからのお問い合わせはこちらから。フォーム送信後、弊社担当よりご連絡いたします。
株式会社アイアイファーマシーの個人情報保護方針はこちらのページをご覧ください。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
休日や夜間のお薬に関するお問い合わせはこちらまで
TEL. 080-3599-2908
※お薬以外のお問い合わせはご遠慮ください
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

※印は必須入力項目です。必ずご記入ください。

お名前（漢字）※	姓：　　名：
お名前（ふりがな）※	姓：　　名：
会社名（法人の場合）
連絡先住所	〒市区町村・番地：建物名：
電話番号（半角）
FAX番号（半角）
メールアドレス（半角英数字）※
メールアドレス確認用※
ご意見・ご質問欄※
希望連絡方法※	E-MAIL TEL FAX

［ご入力頂いた個人情報の取扱いについて］
（1）入力頂いた個人情報はお問い合わせに対する回答の目的のみにおいて利用させて頂きます。
（2）入力頂いた個人情報は、法令に基づく場合及び本人ならびに公衆の生命・健康・財産を脅かす可能性がある場合を除き、外部に提供、もしくは委託することはありません。
（3）入力頂く個人情報には必須項目と任意項目があります。必須項目に全てご記入頂けない場合には回答いたしかねる場合がございますのでご了承ください。